ACUPUNTURA NO TRATAMENTO DAS LOMBALGIAS

segunda-feira , 9, setembro 2013 Leave a comment

UNIVERSIDADE DE MOGI DAS CRUZES

 

ANNIELLE CÁSSIA DE ALMEIDA FEITAL

 

 

 

 

ACUPUNTURA NO TRATAMENTO DAS LOMBALGIAS

 

 

  

 

MOGI DAS CRUZES, SP

2011

 

UNIVERSIDADE DE MOGI DAS CRUZES

 

ANNIELLE CÁSSIA DE ALMEIDA FEITAL

 

 

 

 

 

 

ACUPUNTURA NO TRATAMENTO DAS LOMBALGIAS

 

 

 

Monografia   apresentada ao Programa de Pós-Graduação da

Universidade de Mogi das Cruzes, como parte dos requisitos

para   a   obtenção   do título de Especialista em Acupuntura.

 

Orientadores: Profa. Bernadete Nunes Stolai e 

                 Prof. Luiz Antonio Alfredo

MOGI DAS CRUZES, SP

2011

 

ANNIELLE CÁSSIA DE ALMEIDA FEITAL

 

 

ACUPUNTURA NO TRATAMENTO DAS LOMBALGIAS

 

  

Monografia   apresentada ao Programa de Pós-Graduação da

Universidade de Mogi das Cruzes, como parte dos requisitos

para   a   obtenção   do título de Especialista em Acupuntura.

 

 

Aprovada em …………………………

BANCA EXAMINADORA:

 

 

Profa. Bernadete Nunes Stolai

UMC – UNIVERSIDADE DE MOGI DAS CRUZES

 

 

 

Prof. Luiz Antonio Alfredo

UMC – UNIVERSIDADE DE MOGI DAS CRUZES

 

 

 

AGRADECIMENTOS

 

 

À Deus,

Pelo Dom da vida, meu guia e protetor, luz e razão de todas as coisas, que a cada dia renova a minha energia e me dá forças para superar as dificuldades, obrigada por me permitir mais uma conquista profissional.

 

À tia Luiza,

Exemplo de Fé, Amor e Caridade, hoje parte do que sou devo a senhora que me preparou para a vida, desculpe os momentos que estive ausente.

 

Aos meus pais, Alaisa e Feital (em memória) e aos meus irmãos Alethea, Alaine e Alessander,

Que sempre acreditaram em meu potencial, pelo apoio e por estarem ao meu lado em todos os momentos.

 

Aos mestres, Profa Bernadete, Prof Luiz Alfredo, Prof Luiz Leonelli e Profa Romana,

Pela experiência e conhecimento compartilhados, pelo rigor e seriedade que impõem ao trabalho, que contribuíram para o meu crescimento pessoal e profissional. Desde já sinto saudade da amizade cultivada durante estes dois anos de convívio. Em especial ao Professor Luiz Alfredo, pelo apoio e compreensão, pelas palavras de encorajamento e pela tranquilidade transmitida, obrigada porque esteve ao meu lado me incentivando e não me deixando desistir diante das adversidades.

 

Aos meus Orientadores, Profa Bernadete e Prof Luiz Alfredo,

Por terem abraçado este projeto, mesmo com suas vidas atarefadas, dedicaram parte do seu tempo precioso, pela paciência, pela força e atenção dadas que foram fundamentais para a elaboração deste trabalho.

 

Aos colegas de curso da Pós Graduação de Acupuntura da turma 3, turma 4, turma 5 e turma 6,

Pela presença e amizade, pelo estímulo e partilha ao longo deste percurso, pela ajuda e incentivo nos momentos necessários, por dividirmos as ansiedades, preocupações, alegrias e principalmente por trocarmos conhecimentos.

 

A todos os pacientes do Ambulatório de Acupuntura da Policlínica,

Pela forma como aceitaram partilhar os seus sentimentos, emoções e experiências, que na procura do alívio de seus sofrimentos puderam propiciar o conhecimento e o desenvolvimento de minhas habilidades nesta especialidade.

 

Enfim, o meu agradecimento a todos os que, de forma direta ou indireta me apoiaram em todos os momentos desta trajetória e os que contribuíram para a realização deste trabalho.

Muito obrigada!

 

 

 

 

 

 

 

 

“A vida não espera de nós sacrifícios inatingíveis, ela apenas pede que façamos nossa jornada com alegria em nosso coração e sejamos uma bênção para todos aqueles que nos rodeiam. Assim, se fizermos um mundo melhor com a nossa visita, estaremos cumprindo a nossa Missão.”

(Dr. Edward Bach)

 

 

 

LISTA DE FIGURAS

 

Figura 1  Coluna vertebral…………………………………………………………………….. 13

Figura 2  Vista superior da vértebra lombar……………………………………………….. 14

Figura 3  Trajeto do impulso nociceptivo…………………………………………………… 26

Figura 4  Fibras nervosas dos Tipos A e C………………………………………………… 27

Figura 5  Esquema da Transmissão da Informação Nociceptiva para a

Medula e Estrutura Encefálica………………………………………………………………… 28

Figura 6  Transmissão da Informação Nociceptiva para a Medula…………………….. 29

Figura 7  Ponto Zusanli (E 36)………………………………………………………………… 35

Figura 8  Área de dor na parte inferior das costas………………………………………… 37

Figura 9  Acupontos mais utilizados no Tratamento da Lombalgia……………………. 45

 

 

 

 

 

RESUMO

A dor lombar é um oneroso representante de afecções do aparelho locomotor e uma das principais causas de absenteísmo ao trabalho nos países industrializados. Dados da Organização Mundial de Saúde (OMS) revelam que aproximadamente 80% dos adultos sofrerão pelo menos uma crise aguda de Lombalgia durante sua vida, e 90% dessas pessoas apresentarão mais de um episódio. Em maior ou menor grau, um dia quase todos serão vítimas desse incômodo que compromete a qualidade de vida sob diversos aspectos. A Acupuntura surgiu como um método terapêutico inovador, que por sua vez, pelo estímulo do acuponto através da inserção de agulha, tem acesso direto ao sistema nervoso central, podendo ser um bom aliado no tratamento da Lombalgia. Além de ser eficaz, vale ressaltar que no tratamento pela Acupuntura não há efeitos colaterais como ocorrem no tratamento medicamentoso e cirúrgico. O objetivo deste estudo foi o de reunir evidências científicas através de um levantamento bibliográfico em bancos de dados confiáveis e bibliotecas virtuais, também em livros de autores reconhecidos, com o propósito de analisar os resultados obtidos nas diversas publicações, em termos da eficácia da aplicação de Acupuntura no que diz respeito ao tratamento de pacientes com quadro de Lombalgia. Vários estudos demonstraram a eficácia na redução das dores lombares, em especial no tratamento de Lombalgia crônica por meio da Acupuntura, tanto da estimulação sensorial através de agulhas, como da estimulação elétrica em determinadas áreas do corpo, no que diz respeito à melhora em diversos parâmetros clínicos e funcionais, porém necessita-se de pesquisas mais aprofundadas, para uma melhor caracterização da efetividade da Acupuntura no tratamento da Lombalgia, pois os artigos analisados referem-se a diferentes populações, apresentam variabilidade metodológica e, em alguns casos, detalhamento insuficiente de procedimentos.

 

 

Palavras-chave: Acupuntura, Lombalgia, Analgesia.

 

 

 

 

 

 

SUMÁRIO

 

 

1 INTRODUÇÃO………………………………………………………………………………….09

2 METODOLOGIA………………………………………………………………………………12

3 LOMBALGIA SOB A VISÃO DA MEDICINA OCIDENTAL………………………….13

3.1 ASPECTOS ANATOMOFUNCIONAIS DA REGIÃO LOMBAR…………………..13

3.2 LOMBALGIA…………………………………………………………………………………15

3.3 DADOS EPIDEMIOLÓGICOS……………………………………………………………16

3.4 ETIOLOGIA…………………………………………………………………………………..16

3.5 CLASSIFICAÇÃO PATOLÓGICA DA LOMBALGIA………………………………..18

3.6 DIAGNÓSTICO CLÍNICO OCIDENTAL…………………………………………………20

3.7 TRATAMENTO OCIDENTAL………………………………………………………………21

4 LOMBALGIA SOB A VISÃO DA MEDICINA TRADICIONAL

CHINESA…………………………………………………………………………………………..23

4.1 BASES NEUROFISIOLÓGICAS DA ACUPUNTURA NO

TRATAMENTO DA DOR………………………………………………………………………..25

4.1.1 Mecanismos fisiológicos da dor…………………………………………………….26

4.1.2 Classificação da dor…………………………………………………………………….29

4.1.3 Fisiologia da Analgesia……………………………………………………………….30

4.1.4 Abordagem energética da dor………………………………………………………31

4.1.5 Analgesia pela ação da Acupuntura………………………………………………31

4.2 LOMBALGIA NA MEDICINA CHINESA………………………………………………..37

4.2.1 Etiologia……………………………………………………………………………………38

4.2.2 Patologia…………………………………………………………………………………..38

4.2.3 Diagnóstico Clínico……………………………………………………………………..41

4.2.4 Acupuntura no Tratamento das Lombalgias……………………………………43

4.2.4.1 Tratamento de acordo com o quadro clínico………………………………………43

4.2.4.2 Tratamento de acordo com o Meridiano afetado……..…………………………..46

4.2.4.3 Tratamento de acordo com os Padrões Sindrômicos…………………………..46

5 EXPERIÊNCIAS CLÍNICAS…………………………………………………………………49

6 CONCLUSÃO…………………………………………………………………………………..52

REFERÊNCIAS…………………………………………………………………………………..53

 

 

1 INTRODUÇÃO

 

 

Os conhecimentos da Acupuntura estiveram isolados do mundo ocidental por cerca de 5.000 anos (MANN, 1971, p.208; WEN, 1989, p.225), distanciando a forma de raciocínio e linguagem. Além do empecilho semântico, a prática dessa técnica se depara com deficiências no ensino e difusão científica (CIGNOLINI, 1990).

A ciência rejeita o princípio energético, linguagem metafísica e sistema aparentemente primitivo da Medicina Tradicional Chinesa (MTC), dificultando o engajamento de cientistas na investigação e desenvolvimento da Acupuntura (KENDALL, 1989; ANDERSSON, 1993). A necessidade de uma linguagem comum para facilitar o ensino, pesquisa, prática médica e troca de informações ao nível global em Acupuntura, levou a Organização Mundial de Saúde (OMS) a criar uma nomenclatura internacional padrão (STANDARD, 2000).

Existe um número bastante reduzido de trabalhos científicos aplicados especificamente ao estudo desta forma de abordagem, o que reduz os horizontes para divulgação da técnica e traz descrédito aos profissionais que buscam formas alternativas de intervenção terapêutica.

Nos últimos 20 anos a Acupuntura tem crescido e tem tido grande aceitação como tratamento nos países ocidentais (YAMAMURA e TABOSA, 1995).

A pesquisa da Acupuntura reveste-se, portanto de grande interesse, na medida em que poderá traduzir estes conhecimentos milenares, contribuindo para sua aceitação e incorporação. Ao mesmo tempo, poderá colaborar com avanços na medicina de forma geral, na neurofisiopatologia em especial, além do benefício ao bem-estar físico-psíquico do ser humano.

É importante que esta técnica milenar seja sempre realizada com seriedade, profundidade científica e respeito, para que sejam capazes de esclarecer completamente suas bases científicas.

Dentre as várias situações causadoras de dor, o presente estudo abrange a dor lombar designada por Lombalgia. A importância do estudo das Lombalgias se justifica pela sua alta prevalência na população e pelo expressivo impacto socioeconômico negativo gerado pelos casos de incapacidade física, sintomas de dor, alta morbidade, podendo ser considerado um problema de saúde pública em nosso país.

Segundo Pires e Dumas (2008), as dores lombares são alterações músculo-esqueléticas muito comuns na população em geral, principalmente nos países industrializados, cuja prevalência ronda entre os 70% a 80,5% da população em ambos os sexos. Na população mundial, 65 a 85% das pessoas poderão desenvolver Lombalgia em algum momento de sua vida (BORENSTEIN, 2000, p.1-4; SILVA, FASSA e VALLE, 2004) e 90% dessas pessoas apresentarão mais de um episódio.

A Lombalgia constitui uma causa freqüente de incapacidade e são várias as circunstâncias que contribuem para o desencadear desta síndrome dolorosa (MORAES e SILVA, 2003). Algumas dessas causas apresentam uma relação de causa-efeito como os fatores psicossociais, estilos de vida, condições profissionais, hábitos posturais e condições emocionais que podem levar à dor lombar ou agravar as queixas resultantes de outras causas orgânicas já existentes (KUMMEL, 1998).

As causas podem ser multifatoriais e incluem: postura inadequada, sobrecarga local, trauma, alterações degenerativas da coluna, doença inflamatória, infecciosa ou neoplásica, sendo que em 80% dos casos o diagnóstico etiológico é praticamente impossível de se determinar. A vida moderna, o trabalho com computadores, o descanso insuficiente, desenvolvem compensações nocivas ao corpo, sobrecarregando assim, a coluna vertebral e conseqüentemente os discos intervertebrais (CORRIGAN e MAITLAND, 2005).

Os tratamentos convencionais, no que diz respeito aos tratamentos medicamentoso e cirúrgico para a dor lombar, nem sempre conseguem atingir os objetivos do paciente de aliviar o desconforto físico e psicológico, o que o mantém limitado para desenvolver a prática de suas atividades cotidianas como as atividades de vida diária e laborais. A abordagem terapêutica do portador desta patologia é essencialmente difícil, devido à dificuldade no diagnóstico bem como à multiplicidade de fatores envolvidos, como os ambientais, psicológicos e socioeconômicos. No entanto, novas propostas de tratamento devem ser apresentadas pela sociedade científica objetivando uma abordagem terapêutica satisfatória em sua aplicação.

A aplicação de técnicas tradicionais ocidentais associadas às técnicas orientais como a Acupuntura é uma tendência que tem se demonstrado bastante usual entre os profissionais acupunturistas durante o tratamento de diversas patologias, devido à viabilidade e eficácia apresentadas na obtenção dos resultados, além da ausência de efeitos colaterais, diferente do que ocorre com o tratamento convencional.

O tema deste estudo foi escolhido devido à complexidade da dor lombar e as implicações impostas por esta, sendo considerada uma das situações mais incômodas e desesperadoras que acometem o homem, pois muitas vezes pode incapacitar o indivíduo em suas atividades, limitando sua movimentação, agilidade e o bem-estar, interferindo em sua qualidade de vida, merecendo maior atenção da Medicina mo­derna. A questão dos verdadeiros efeitos da Acupuntura no tratamento das Lombalgias perma­nece não resolvida, sendo assim o objetivo deste estudo foi de reunir evidências científicas através de uma revisão bibliográfica em bancos de dados confiáveis, com o propósito de verificar os resultados obtidos em diversas pesquisas que relacionam a Acupuntura no tratamento das Lombalgias, analisando seus efeitos e a eficácia de sua aplicação como uma técnica complementar ao tratamento da Medicina Ocidental, ao que diz respeito, sobretudo no alívio dos sintomas dolorosos que a Lombalgia pode causar.

 

 

 

2 METODOLOGIA

 

 

O presente trabalho foi desenvolvido através de uma revisão bibliográfica, onde foram realizados levantamentos da literatura científica em busca de artigos científicos nacionais e internacionais disponíveis nas bibliotecas da UMC, USP e UNIFESP, por serem de fácil acesso.

 A busca informatizada para localização destes artigos foi feita através de bancos de dados confiáveis e bibliotecas virtuais como Lilacs, Medline, Bireme, Scielo, Periódicos Capes, referente às publicações dos últimos anos empregando termos como: Acupuntura; analgesia; Lombalgia; dor e tratamento para Lombalgia.

Foram selecionados entre os artigos encontrados, aqueles que se correlacionavam com a aplicação da Acupuntura na Área de Distúrbios Musculoesqueléticos, especialmente no que dizia respeito às Lombalgias. Também foram utilizados livros específicos contendo conceitos básicos sobre o assunto. Todo material colhido foi analisado e serviu como base para elaboração deste trabalho.

 

 

 

 

 

3 LOMBALGIA SOB A VISÃO DA MEDICINA OCIDENTAL

 

3.1 ASPECTOS ANATOMOFUNCIONAIS DA REGIÃO LOMBAR

 

 

A coluna vertebral (CV) é o pilar ósseo de sustentação do corpo humano. Tem importantes funções biomecânicas e é considerada a protetora do neuroeixo. Concilia dois princípios mecânicos que aparentemente se contrapõem: a rígida estabilidade e a móvel flexibilidade (KAPANDJI, 2008, p.84-140).

Sua estrutura anatômica compõe-se de 33 vértebras distribuídas em cinco regiões: sete vértebras cervicais, doze torácicas, cinco lombares, cinco sacrais e quatro coccígeas. Quanto a sua dimensão, cada vértebra é única. A maioria, no entanto, possui características capazes de identificar a região a que pertence. (MOORE e DALLEY, 2007, p.439-509) (Figura 1).

Cada vértebra possui basicamente um corpo, um grande forame (forame vertebral) e um processo espinhoso, um prolongamento delgado da vértebra. As vértebras sobrepõem-se umas às outras, pelas articulações posteriores entre os corpos vertebrais e os arcos neurais conferindo estabilidade e flexibilidade à coluna, condições necessárias para a mobilidade do tronco, postura, equilíbrio e suporte de peso (CAILLIET, 2001, p.342).

 

 

 

Figura 1– Coluna Vertebral

Disponível em: http://www.sogab.com.br/anatomia/colunavertebraljonas.htm

As vértebras lombares estão localizadas entre as vértebras torácicas e as sacrais, as quais representam as grandes sustentadoras de peso da coluna vertebral, por esse e outros motivos estabelecem características específicas que incluem o maior tamanho, corpos vertebrais mais alargados lateralmente que ântero-posteriormente, pedículos curtos e espessos, processos espinhosos quadriláteros (largos) e transversos não possuem orifícios (KNOPLICH, 2003, p.535) (Figura 2).

 

 

 

Figura 2– Vista superior da vértebra lombar

Disponível em: http://www.sogab.com.br/anatomia/colunavertebraljonas.htm

 

 

Os discos lombares são mais espessos ventralmente, o que contribui para a curvatura lordótica da região, juntamente com estes estão os ligamentos que ajudam a manter a configuração da unidade motora, minimizar a força necessária para movimentos coordenados e restringir o movimento dentro de seus limites (KAPANDJI, 2000, p.253).

Enquanto a construção da coluna cervical é responsável por sua mobilidade, a construção da coluna lombar é mais adequada à estabilidade. A presença do ligamento iliolombar adiciona estabilidade à coluna lombar. O ligamento iliolombar segue um trajeto que vai do processo transverso da quinta vértebra lombar (L5), e algumas vezes, da quarta (L4) até o sacro e a crista ilíaca, e serve para ancorar a L5 ao sacro. Ele limita o movimento no plano frontal e evita o cisalhamento (KONIN, 2006).

Toda a coluna é percorrida por uma complexa rede de músculos, tendões e ligamentos que sustentam o corpo e, ao mesmo tempo, proporcionam força e flexibilidade, sendo os principais músculos responsáveis pelas posturas, os músculos flexores, os extensores, os retos abdominais, os oblíquos internos e externos e os rotadores (PUTZ e PABST, 2000, p. 16).

A boa postura é aquela em que um indivíduo, em posição ortostática, exige pequeno esforço da musculatura e dos ligamentos para se manter nessa posição. Se os músculos que sustentam a coluna forem fracos pode-se acentuar notavelmente a curvatura em qualquer direção e os ligamentos podem ficar sujeitos a tensões agudas ou crônicas (CAILLIET, 2001, p.342).

O principal grupo de afecções na coluna relaciona-se com as posturas e movimentos corporais inadequados e com as condições de segurança e higiene do trabalho, que determinam atividades laborais anti ergonômicas, capazes de produzir danos na coluna vertebral (CARAVIELLO et al., 2005). Os vícios posturais adaptados durante o desenvolvimento das atividades ou durante o descanso provocam tensão e contração muscular, rupturas e traumatismos leves, provocados por esforços que comprometem os músculos e os ligamentos que sustentam a coluna, manifestando-se muitas vezes em primeiro lugar por dor nas costas, entre elas na região lombar, assumindo assim a situação clínica de Lombalgia (COX, 2002, p. 57).

 

 

3.2 LOMBALGIA

 

 

Segundo Rosentlal (2003), a dor lombar (Lombalgia) pode ser definida como uma “dor no terço inferior da coluna, mais especificamente entre as vértebras L1 e L5 e aparece freqüentemente associada à lombociatalgia em que a dor é irradiada para os membros inferiores através do nervo ciático, por vezes acompanhada de um espasmo nos músculos da região lombar”.

A Lombalgia pode ser definida como um processo doloroso da coluna lombar de origens variadas como distensão muscular, pontos-gatilho miofasciais, alterações nas articulações ou discos intervertebrais, além de disfunção das articulações sacroilíacas (HOOKER e PRENTICE, 2002, p. 557-591).

É uma disfunção que acomete ambos os sexos, podendo variar de uma dor súbita à dor intensa e prolongada, geralmente de curta duração, porém com padrão de recorrência da dor lombar em 30% a 60% dos casos quando relacionados ao trabalho (MARRAS, 2000).

A principal queixa relacionada à região lombar é a dor, caracterizada por experiência sensorial e emocional suscitada por uma lesão tecidual, real ou potencial. A etiologia da dor lombar não está claramente definida, devido aos múltiplos fatores de risco. Citam-se, entre eles, o trabalho repetitivo, ações de empurrar e puxar, quedas, postura de trabalho estática e sentada, tarefas onde há vibração em todo o corpo, trabalhos que envolvem o agachamento e torção ou levantamento repetitivo de objetos pesados, principalmente quando as cargas ultrapassam a força do trabalhador (ANTONIO, 2002).

 

 

3.3 DADOS EPIDEMIOLÓGICOS

 

 

Nab e Culloch (1991) e González (1990), revelam que duas de cada três pessoas que procuram o médico apresentam dor lombar, e que no Mundo Ocidental 50 milhões de consultas médicas são por Lombalgia. Em média 65 a 85% da população mundial desenvolvem Lombalgia em algum momento de sua vida (BORENSTEIN, 2000, p.1-4; SILVA, FASSA e VALLE, 2004).

Segundo Pires e Dumas (2008), as dores lombares são alterações músculo-esqueléticas mais comuns nas sociedades industrializadas e acometem entre 70% a 80,5% da população em ambos os sexos. As algias são decorrentes ao esforço requerido para atividades do trabalho e da vida diária, sendo evidenciadas como sinais clínicos, a imobilidade e a deformidade antálgica para as quais, qualquer tentativa de movimento ativo ou passivo irá produzir a dor.

A dor lombar representa um dos problemas mais onerosos de afecções do aparelho locomotor e uma das principais causas de absenteísmo ao trabalho nos países industrializados, em que cerca de 75-90% dos custos estão vinculados aos doentes com Lombalgia crônica (NACHEMSON, 1992).

 

 

3.4 ETIOLOGIA

 

 

Entre os principais fatores de risco das Lombalgias incluem-se a altura superior a 1,80m no homem e 1,70m na mulher, a obesidade, a diminuição da força dos músculos dorsais e abdominais, as alterações do equilíbrio estático (hipercifose dorsal, hiperlordose lombar); as malformações da coluna vertebral, gravidez; traumatismos; condução de automóvel; desportos violentos, entre outros. Alguns destes fatores de risco estão relacionados com a atividade profissional, trabalhos pesados, elevação de cargas, posturas prolongadas em pé, movimentos freqüentes de flexão ou de rotação, colocando na origem da Lombalgia os problemas mecânicos da coluna vertebral devido às alterações na sua função. A estas causas mecânicas, juntam-se as degenerativas, formando o grupo das causas orgânicas da Lombalgia (QUEIROZ, 1996).

O principal grupo de afecções na coluna relaciona-se com as posturas e movimentos corporais inadequados e com as condições de segurança e higiene do trabalho, que determinam atividades laborais anti ergonômicas, capazes de produzir danos na coluna vertebral (CARAVIELLO et al., 2005).

A dor lombar tem como causas intrínsecas as condições: congênitas, degenerativas, inflamatórias, infecciosas, tumorais e mecânicos-posturais. Esta, também denominada Lombalgia inespecífica, representa, no entanto, grande parte das algias de coluna referidas pela população. As causas extrínsecas, geralmente ocorrem de um desequilíbrio entre a carga funcional, que seria o esforço requerido para atividades do trabalho e da vida diária, e a capacidade funcional, que é o potencial de execução para essas atividades, além do estresse postural e lesões agudas que causam deterioração de estruturas (ANDRADE et al., 2005; FAZZI e TOLEDO, 1984).

Além dessas, cita-se também tarefas onde há vibração em todo o corpo, como as ações de empurrar, puxar, agachamento e torção, ou levantamento repetitivo de objetos pesados, principalmente quando as cargas ultrapassam a força do trabalhador (BRIGANÓ e MACEDO, 2005). Podem ser observados, ainda, sinais que sugerem a instalação de doença sistêmica como febre, emagrecimento, trauma, história de neoplasia (TREVISANI e ATALLAH, 2003).

Dentro das causas mecânicas, podemos destacar as causas musculares que com alguma frequência são a causa da Lombalgia em que a dor resulta de um estiramento agudo (Lombalgia aguda), provocada por traumatismo, por esforços repetidos, por atividade não habitual, posições inadequadas para fazer certos movimentos ou para trabalhar e /ou por erro postural, por posições não ergonômicas no trabalho ou por tônus muscular deficiente. Neste caso a dor é localizada em áreas circunscritas de músculo ou grupos musculares próximos da coluna. (QUEIROZ, 1996).

Dos fatores individuais, a idade pode ser o mais importante, enquanto o sexo, o tabagismo e a postura corporal são apresentados como fatores prováveis de risco para o desenvolvimento da Lombalgia (ANDERSON, 1999). O autor refere que os fatores ocupacionais estão também associados a um risco aumentado de dor lombar, com destaque para o trabalho físico pesado; posturas de trabalho estáticas; inclinar-se e girar o tronco freqüentemente; levantar, empurrar e puxar, trabalho repetitivo; trabalho sujeito a vibrações e os fatores psicológicos, nomeadamente o estresse e a ansiedade.

A obesidade é também considerada como uma das causas da Lombalgia. De fato o excesso de peso, associado à flacidez e à distensão da parede abdominal produz maior pressão sobre os discos intervertebrais, as raízes nervosas, as articulações e os ligamentos, causando dor por causa mecânica (MARRAS, 2000).

Não obstante, fatores psicológicos como a ansiedade, depressão, responsabilidade estressante, insatisfação e estresse mental no trabalho e imagem corporal negativa também podem levar a Lombalgia (CHORATTO e STABILLE, 2003).

 

 

3.5 CLASSIFICAÇÃO PATOLÓGICA DA LOMBALGIA

 

 

De acordo com Marras (2000), o quadro patológico da Lombalgia classifica-se em agudo, subagudo ou crônico em função do fator tempo. A Lombalgia é considerada aguda quando tem uma duração inferior a seis semanas, sub-aguda quando permanece entre as seis e as 12 semanas e crônica quando a sua duração é superior a três meses (ANDERSSON, 1999).

A classificação das Lombalgias é definida com critérios de combinações baseados nas sintomatologias do paciente e nos exames complementares. Dessa maneira, podem ser categorizadas com certo grau de especificidade no prognóstico (FORD et al., 2007).

Segundo Teloken e Zylberstejn (1994), a Lombalgia aguda (conhecida também como lumbago) pode ser desencadeada por algum movimento inesperado, pelo levantamento de peso ou por mudanças climáticas. Apesar do surgimento súbito da dor, relacionado com o movimento, ela aumenta gradualmente alcançando seu auge após algumas horas. O surgimento repentino da dor promoverá a imobilização antálgica da coluna vertebral lombar. Esta posição deve-se a contração reflexa da musculatura, na tentativa de colocá-la numa posição mais confortável. O sinal mais evidente no exame clínico é a imobilidade e a deformidade antálgica. Qualquer tentativa, ativa ou passiva, de movimento, irá produzir a dor. Esta, sendo desencadeada por longos períodos numa mesma posição, seja sentada, deitada ou em ortostatismo.

Geralmente tem uma resolução espontânea, porém pode representar o início de um processo degenerativo do disco intervertebral, que mais tarde se traduzirá na dor lombar crônica. Esta persiste após três meses, no caso, do segmento lombossacral e ocorre devido à perda da elasticidade e do volume do disco intervertebral, como conseqüência do envolvimento das articulações intervertebrais e dos músculos (TELOKEN e ZYLBERSTEJN, 1994).

As causas da Lombalgia crônica podem ser diversas como, por exemplo, doenças inflamatórias, degenerativas, neoplásicas, defeitos congênitos, debilidade muscular, predisposição reumática, sinais de degeneração da coluna ou dos discos intervertebrais entre outras. Geralmente a dor lombar crônica não decorre de doenças especificas, mas de um conjunto de causas como fatores sócio demográficos, comportamentais, ergonômicos e nutricionais (SILVA, FASSA e VALLE, 2004).

As dores lombares crônicas devem ser tratadas como um problema de saúde pública, pois atinge principalmente a população em idade economicamente ativa, podendo ser altamente incapacitante e é uma das importantes causas de absenteísmo. Este tipo de dor contínua e por longo tempo pode afetar muitos aspectos da vida, como distúrbios do sono, depressão e irritabilidade (SILVA, FASSA e VALLE, 2004).

A dor crônica não tem uma relação tão estreita com a sobrevivência e pela sua intensidade e frequência pode gerar desconforto físico e psicológico devido às limitações e dificuldades que impedem a pessoa de desenvolver as suas atividades quotidianas (FRUTUOSO e CRUZ, 2004), conduzindo à grandes alterações quer ao nível da qualidade de vida individual e familiar, quer nos relacionamentos sociais.

 

 

 

3.6 DIAGNÓSTICO CLÍNICO OCIDENTAL

 

 

Para formular um diagnóstico correto de Lombalgia é fundamental prestar atenção ao motivo da consulta. Há doentes que quando consultam o médico referem emoções extremamente fortes como o medo, zanga, ódio, remorsos, culpa, etc. e o desconforto gerado por estes sentimentos não expressos, pode produzir sintomas como fadiga, cefaléias e Lombalgias (QUEIROZ, 1996).

Na consulta é ainda muito importante o exame físico que contempla a inspeção, a palpação, a irradiação da dor, a intensidade, os fatores de agravamento ou de melhora da dor e a sua evolução desde que apareceu. É necessário ter em atenção que os sintomas variam de pessoa para pessoa considerando a natureza e a lesão do disco intervertebral envolvido (KEYSERLING et al., 2000).

O diagnóstico diferencial das doenças da coluna vertebral é bastante amplo, mas sabe-se que boa parte das afecções está relacionada com a postura e movimentos corporais inadequados (CARAVIELLO et al., 2005). Normalmente, numa fase inicial (aguda) os doentes queixam-se duma dor que vai e vem e que se agrava com alguns movimentos, como os movimentos de flexão ou de carga, enquanto num estado mais avançado as queixas relacionam-se com dor na posição sentada ou de pé por longos períodos de tempo e melhoram com a hiperextensão da coluna lombar (KEYSERLING et al., 2000; CAMPBELL e MUNCER, 2005).

As manifestações clínicas gerais da dor lombar podem ser acompanhadas de outros sintomas, como rigidez, limitação de movimentos e deformidades. Em relação aos tipos de dor lombar, verificamos: a dor local ou irradiada, esta última podendo ser causada por qualquer processo patológico que comprima as terminações sensoriais (BARROS, 1997, p.59-75).

Na maioria das vezes a dor local é descrita como constante e persistente, podendo ser intermitente e aguda, sendo sempre sentida na parte da coluna acometida ou em suas proximidades. Em geral, há imobilização involuntária protetora dos segmentos espinhais correspondentes, por atividade reflexa nos músculos paravertebrais, e certos movimentos ou posturas que compensam o espasmo e alteram a posição dos tecidos lesados tendem a agravar a dor. Os músculos em espasmo reflexo contínuo também podem tornar-se doloridos e sensíveis à compressão profunda (FRANÇA, SENNA E CORTEZ, 2004).

A dor referida se projeta da coluna para as vísceras e outras estruturas situadas no território dos dermátomos lombar e sacral superior, e outro que se projeta das vísceras pélvicas e abdominais para a coluna. A dor causada por doença da região superior da coluna lombar é, com freqüência, referida para o flanco, a parte lateral do quadril, a virilha e a parte anterior da coxa. Isto tem sido atribuído à irritação dos nervos clúnios superiores, derivados das divisões posteriores dos três primeiros nervos espinhais lombares e que inervam as partes superiores das nádegas. A dor proveniente da região superior da coluna lombar, em geral, é referida para a parte inferior das nádegas e posterior das coxas (NASCIMENTO, AGUIAR e FERREIRA, 1999).

Não menos importantes são os exames complementares de diagnóstico: o raio X à coluna, de perfil, anterior ou posterior é muito importante no diagnóstico da doença da coluna, nomeadamente na patologia discal e degenerativa. Existem ainda outros exames complementares, nomeadamente a tomografia axial computadorizada e a ressonância eletromagnética que, não sendo exames de primeira linha na avaliação da coluna lombar, são muito importantes na avaliação da Lombalgia, quando esta não é possível apenas com os raios X. Todos os exames referidos são de extrema importância e é muito importante “estar atento e procurar os sinais radiológicos das patologias menos freqüentes, tais como lesões osteofíticas ou osteocondensações do corpo vertebral, bem como sinais de osteoporose” (QUEIROZ, 1996).

 

 

3.7 TRATAMENTO OCIDENTAL

 

 

Para além da dor, normalmente os doentes com Lombalgia apresentam alterações ao nível da flexibilidade lombar, do relaxamento e do equilíbrio estático (LUOTO et al., 1998). De fato, diferentes danos iniciais ao nível da coluna, podem levar a uma hipertonia muscular e, consequentemente, a uma circulação inadequada, o que estimula e acentua a dor, levando em longo prazo à imobilização, acentuando-se ainda mais com a cronicidade da dor (MCGORRY et al., 2000; ABENHAIM et al., 2000).

Na medicina convencional, há vários recursos terapêuticos à disposição, que incluem o uso de medicamentos, medidas físicas de termoterapia e programas de exercícios que visam o melhor condicionamento muscular, alinhamento postural e relaxamento. Tais formas de tratamento podem ser usadas em associação ou isoladamente. No entanto, algumas vezes não se consegue obter o resultado esperado (LIMA et al., 1999).

Os medicamentos utilizados podem ser os analgésicos e os antiinflamatórios, relaxantes musculares, tomados isoladamente ou em associação, para combater a dor e assim melhorar o movimento da coluna. Associado a este tratamento, normalmente é recomendado o repouso, que não deve ser muito prolongado, devido aos problemas da inatividade sobre o aparelho locomotor. Logo que a atividade e a deambulação forem possíveis, o paciente deve ser estimulado a retomar gradualmente as suas atividades habituais, favorecendo o retorno ao trabalho e diminuindo a limitação funcional em longo prazo e a taxa de recorrência (WADDELL et al., 1997).

Relativamente aos tratamentos não farmacológicos, temos a fisioterapia, com a aplicação de frio, eficaz, sobretudo quando a dor é de origem traumática; a aplicação de calor, eficaz, sobretudo nas situações crônicas; a aplicação de ondas curtas, laser e ultrasom, o treino de resistência muscular, os alongamentos, ou outros exercícios escolhidos livremente, tendo-se mostrado a extensão lombar, particularmente eficaz (HARTIGAN et al., 2000). Segundo Van et al., (2000), embora os exercícios terapêuticos não pareçam ter benefícios num estado agudo, alguns tipos de exercício parecem ser eficazes quando a dor se torna crônica.

 

  

4 LOMBALGIA SOB A VISÃO DA MEDICINA TRADICIONAL CHINESA

 

 

De acordo com a Medicina Chinesa, o tratamento através da Acupuntura visa à normalização dos órgãos doentes. Segundo a teoria da Acupuntura, todas as estruturas do organismo se encontram originalmente em equilíbrio pela atuação das energias Yin (negativas) e Yang (positivas). Por exemplo: pelo principio de Yin e Yang pode-se explicar os fenômenos que ocorrem nos órgãos através dos conceitos de Superficial e Profundo, de Excesso e Deficiência, de Calor e Frio. Desse modo, se as energias Yin e Yang estiverem em perfeita harmonia, o organismo, certamente, estará com saúde. Por outro lado, um desequilíbrio gerará a doença. A arte da Acupuntura visa, através de sua técnica e procedimentos, estimular os pontos reflexos que tenham a propriedade de restabelecer o equilíbrio, alcançando-se, assim, resultados terapêuticos (ALTMAN, 1997, p. 454-459).

Para Yamamura (2001, p.XLIII-LIX) a concepção filosófica a respeito do universo está apoiada em três pilares básicos: a teoria do Yang – Yin, dos Cinco Movimentos e dos Zang/Fu (órgãos e vísceras). Este autor conceitua estes pilares:

O Yang – Yin – Conceito básico e fundamental de todas as ciências orientais que corresponde à condição primordial e essencial para origem de todos os fenômenos naturais como princípio da energia e da matéria; Cinco Movimentos – por meio deste conceito, procura-se explicar os processos evolutivos da natureza, do universo, da saúde e da doença; o conceito do Zang/Fu aborda a fisiologia energética dos órgãos, vísceras e dos Canais Curiosos do ser humano, que constituem o alicerce para a compreensão da fisiologia e da propedêutica energética e da fisiologia das doenças e seu tratamento na Acupuntura.

O bom funcionamento (saúde) do ser depende do bom equilíbrio entre estas duas forças Yin-Yang que são antagônicas, porém sua oposição acaba por criar um equilíbrio dinâmico tanto do Yin como do Yang, suas funções quando estão em mesmo nível energético, um controla o outro, porém quando um se sobressai em relação ao outro ocorre o desequilíbrio, ou seja, ocorre a doença e a Acupuntura refaz o equilíbrio natural (YAMAMURA, 2001, p.XLIII-LIX).

De acordo com Maciocia (1996, p. 49-78), a função do corpo e mente, na Medicina Chinesa é resultante da inter-relação de substâncias, consideradas vitais para o organismo, onde corpo e mente é um círculo de energia e de Substâncias Vitais interagindo entre si. Neste contexto o Qi seria a base de tudo e todas as outras substâncias seriam manifestações dele, como Sangue (Xue), Essência (Jing), Fluidos Corpóreos (Jin Ye). Entre outros conceitos, segundo este autor, o Qi seria “energia”, “força vital”, “força de vida”, “poder vital”, e uma das dificuldades em traduzir a palavra Qi seria a natureza fluida, podendo assumir manifestações diferentes.

Portanto são considerados dois aspectos do Qi importantes para a medicina segundo Maciocia (1996, p.49-78): o Qi é uma energia que se manifesta simultaneamente sobre os níveis físicos e mentais; e o Qi é um estado constante de fluxo em estados variáveis de agregação. Quando o Qi se condensa a energia se transforma e se acumula em forma física. O Qi apresenta como funções básicas: transformação, transporte, manutenção, ascendência, proteção e aquecimento.

Quando esta força flui pelo corpo humano ela trafega ao longo de doze meridianos primários e por dois secundários. Ao longo desses canais há 365 pontos clássicos de Acupuntura. Uma das funções do Qi é fazer circular o Sangue, que para os chineses é uma forma densa de Qi. Quando houver alguma Estagnação de Qi ou Sangue ocorrem doenças e a dor. A função da agulha de Acupuntura é liberar a livre circulação destas fontes de energia, devolvendo a homeostase. Os sintomas ou a localização da dor determinam qual meridiano está afetado e quais os que devem ser tratados (OLIVEIRA e HSING, 2005).

No Oriente, a Acupuntura vem sendo usada com finalidades preventiva e terapêutica há vários milênios. De fato, agulhas de pedra e de espinha de peixe foram utilizadas na China durante a Idade da Pedra (cerca de 3000 anos AC) (ALTMAN, 1979).

Derivada dos radicais latinos acus e pungere, que significam agulha e puncionar, respectivamente, a Acupuntura visa à terapia e cura das enfermidades pela aplicação de estímulos através da pele, com a inserção de agulhas em pontos específicos chamados acupontos. “Trata-se também de uma terapia reflexa, em que o estimulo de uma área age sobre outras. Para este fim, utiliza-se, principalmente, o estimulo nociceptivo” (SUSSMANN, 2000, p.23).

A aplicação de agulhas superficialmente sobre a pele ou mais profundamente atingindo tecidos musculares, nervosos, ligamentos ou ossos, provoca um tipo de estimulação sensorial vinda da estimulação seletiva de pequenas áreas chamadas de acupontos. Os acupontos são regiões da pele em que há uma grande concentração de terminações nervosas sensoriais, pois estão em relação íntima com nervos, vasos sanguíneos, tendões, periósteos e cápsulas articulares. São pontos altamente vascularizados e inervados, resultando numa baixa resistividade elétrica local (impedância), o que facilita a estimulação de feixes eletromagnéticos, mecânicos e térmicos (ZHANG et al., 2003, SZABÓ e BECHARA, 2001). Sua estimulação possibilita acesso direto ao Sistema Nervoso Central (SNC) (LIANZA, 2001, p.32).

Estudos morfofuncionais identificaram plexos nervosos, elementos vasculares e feixes musculares como sendo os mais prováveis sítios receptores dos acupontos. Outros receptores encapsulados, principalmente o órgão de Golgi do tendão e bulbos terminais de Krause também podem ser observados (HWANG, 1992).

 

 

4.1 BASES NEUROFISIOLÓGICAS DA ACUPUNTURA NO TRATAMENTO DA DOR

 

 

A dor representa um fenômeno associado a uma sensação desagradável, independente da sua duração ou origem, definido pela maioria dos autores como um acontecimento individual e subjetivo, experimentada por todo o ser humano. Ela expressa o sofrimento nas mais variadas formas e tem sido para diversas áreas da saúde um problema constante, na medida em que cada vez mais se encontra um maior número de razões (como os fatores físicos, psicológicos, emocionais, sociais e culturais) para este fenômeno. De fato, têm-se desenvolvido esforços para estudar, compreender e controlar a dor, resultando daí diferentes teorias na sua abordagem.

A Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP) define a dor como uma experiência emocional, sensitiva, de caráter desagradável, provocada ou não por lesão real ou potencial dos tecidos orgânicos. Nesta definição está contemplado o aspecto sensitivo, como por ex. a lesão somática; o componente emocional, como a raiva, tristeza, ansiedade e depressão; e o componente cognitivo e avaliativo, como o pensamento, a memória, atenção, raciocínio, tomada de decisão, etc. (FRUTUOZO e CRUZ, 2004).

De acordo com Turk e Okifuji (2002), a dor é um fenômeno perceptivo complexo, subjetivo e multidimensional e, na medida em que constitui uma experiência única da cada individuo, faz com que a sua avaliação dependa da forma como o doente a comunica, quer ao nível verbal quer ao nível comportamental.

 

 

4.1.1 Mecanismos fisiológicos da dor

 

 

A fisiopatologia da dor engloba, além do conhecimento das estruturas do sistema nervoso periférico e central, a compreensão dos diferentes mecanismos dos vários neurotransmissores, responsáveis pela estimulação nociceptiva que provocam a sensação de dor (GUYTON e HALL, 1996, p.551-555).

Os trajetos dos impulsos nervosos que dão origem à dor incluem: o sistema nervoso periférico, a medula espinhal, o tronco cerebral, o tálamo e o córtex cerebral, podendo ser modulados em cada uma dessas regiões (TRIBIOLI, 2003) (Figura 3).

 

 

 

Figura 3– Trajeto do impulso nociceptivo

Disponível em: http://cabaergasrega.blogspot.com/2009/11/dor-pode-ser-definida-como-uma-sensacao.html

 

 

O primeiro passo na origem do fenômeno sensitivo-doloroso é a transformação dos estímulos ambientais agressivos em potenciais de ação que, através das fibras nervosas periféricas (aferentes), são transmitidos para o Sistema Nervoso Central (SNC) (OLIVEIRA, 1997; ROCHA, 2007), em que a nocicepção é a percepção e a resposta do corpo à dor, para a qual o organismo possui um complexo sistema nervoso (GUYTON e HALL, 1996, p.551-555).

As fibras nervosas dividem-se em dois tipos: as fibras A e C. As fibras do tipo A são típicas dos nervos espinhais, de grande diâmetro e mielinizadas, conduzem impulsos com alta velocidade, subdivididas em: alfa, beta, gama e delta, enquanto as do tipo C são de pequeno diâmetro, não mielinizadas, que conduzem impulsos com baixa velocidade (Figura 4) (GUYTON e HALL, 1996, p.551-555).

 

 

 

Figura 4- Fibras nervosas dos Tipos A e C

Fonte: http://medicamentocomseguranca.blogspot.com

 

 

As fibras nervosas que transmitem a informação dolorosa são as do Tipo A delta (que conduzem a dor rápida, a dor aguda), e as do Tipo C (fibras não mielinizadas que conduzem a dor lenta, a dor crônica). Estes dois tipos de fibras são de pequeno diâmetro e têm um alto limiar de excitação quando comparadas com as do Tipo A beta e A gama (LAW e REED, 2001, p. 149).

Os receptores específicos para a dor estão localizados nas terminações de fibras nervosas A e C que quando ativadas, sofrem alterações na membrana celular permitindo a deflagração do potencial de ação (ROCHA, 2007). Os corpos celulares das fibras A delta e C são encontrados nos gânglios da raiz dorsal e suas conexões centrais entram na medula espinhal através das raízes dorsais (exceto cerca de 30% das fibras C, que retornam ao nervo periférico e entram na medula pela raiz ventral), de onde elas fazem sinapse com as células de transmissão nociceptiva central. A partir daí, estas informações são transmitidas pela via direta (trato espinotalâmico) até o tálamo, ou indiretamente, pelo feixe espinoretículotalâmico, sendo que a partir do Tálamo, a informação é então transmitida para o córtex somatossensorial e outras regiões corticais (Figura 5) (TRIBIOLI, 2003).

De acordo com Berson et al., (1983), a transmissão das informações nociceptivas da medula espinhal para as estruturas encefálicas é realizada mediante sistemas neuronais que compõem o feixe espinotalâmico, espinorreticular, espinomesencefálico e espinocervical.

 

 

 

Figura 5- Esquema da Transmissão da Informação Nociceptiva para a Medula e Estrutura Encefálica

Disponível em: http://psicoforum.br.tripod.com/index/artigos/dor.htm

 

 

O agente nocivo detectado por ramificações periféricas que inervam a pele, músculo ou outro tecido estimulam a liberação de substâncias químicas denominadas algiogênicas presentes no ambiente tissular e sensibilizam então os nociceptores. (ROCHA, 2007; OLIVEIRA e HSING, 2005). Quando o estímulo provoca a lesão tecidual, há desencadeamento de processo inflamatório seguido de reparação (ROCHA, 2007).

Quando é encontrada alguma célula lesada por decorrência de processos inflamatórios, traumáticos ou isquêmicos o organismo libera substâncias algiogênicas como bradicinina, serotonina, histamina, íons potássio, ácidos, leucotrienos, acetilcolina, tromboxanes, enzimas proteolíticas e prostaglandinas que estimulam as terminações nervosas livres, conduzindo os impulsos dolorosos via fibra C, ocorrem alterações na permeabilidade vascular, no fluxo sanguíneo local e produção de sensibilização periférica (Figura 6). Todo esse processo é decorrente da exacerbação da resposta ao estímulo doloroso (ROCHA, 2007; TRIBIOLI, 2003).

Segundo Berson et al., (1983), a estimulação nociceptiva prolongada pode resultar em persistência do fenômeno doloroso, mesmo após a remoção do agente causador, em decorrência da estruturação dos mecanismos de sensibilização dos neurônios do corno posterior da substância cinzenta da medula espinhal (CPME), sendo este um dos mecanismos da ocorrência da dor crônica.

 

 

 

Figura 6- Transmissão da Informação Nociceptiva para a Medula

Fonte: Bear, Connors e Paradiso (2002, p. 77)

 

 

4.1.2 Classificação da dor

 

 

Turk e Okifuji (2002) consideram que a definição da dor deveria contemplar não só os mecanismos fisiológicos envolvidos, bem como a dimensão temporal. De acordo com a dimensão temporal do quadro álgico, a dor pode ser classificada de: aguda, crônica ou episódica. A dor aguda é rápida, localizada, permanece enquanto o agressor estiver presente e funciona como um sinal de alarme biológico que protege o organismo e garante a sua sobrevivência na seqüência de uma lesão específica, enquanto a dor crônica se define como um conjunto de sintomas que persistem para além da lesão causal e implicam o envolvimento e a interação de fatores bio-psicossociais na manutenção e persistência dos comportamentos de dor.

No caso da dor aguda, que é comumente associada a dano tecidual, a percepção da sensação da dor atua como um sinal que induz a pessoa a adotar comportamentos que objetivam afastar, diminuir ou abolir a causa da dor. Já em contraste com a dor aguda, a dor crônica tem função biológica diferente e associa-se a muita hiperatividade autonômica. Os doentes com dor crônica geralmente, exibem sintomas neurovegetativos como alterações nos padrões de sono, apetite, peso e libido, associados á irritabilidade, alterações de energia, diminuição da capacidade de concentração, restrições nas atividades familiares, profissionais e sociais (OLIVEIRA, 1997).

A dor crônica instala-se muitas vezes de forma insidiosa, com ou sem lesões subjacentes. Quando desencadeada por lesão orgânica, a dor torna-se crônica se esta permanecer para além da consolidação da lesão. É uma dor que persiste para além do curso usual de uma doença aguda ou para além do tempo considerado normal para o controle da experiência dolorosa. Este período, para a maioria dos autores, é superior a três meses, mas podem durar anos assumindo a condição de uma síndrome ou mesmo de uma doença (TURK E OKIFUJI, 2002).

 

 

4.1.3 Fisiologia da Analgesia

 

 

A analgesia é a ausência de dor em resposta a um estímulo doloroso. Os responsáveis por bloquearem o sinal nociceptivo, sem alterar as demais formas de sensibilidade, são chamados de opióides, estes se fixam aos mesmos receptores que as endorfinas. Os opióides incluem: encefalinas, dinorfinas e as B-encefalinas, que são classificados como opióides endógenos, por serem substâncias endógenas de ocorrência natural, resultando na ativação de mecanismos analgésicos (ROCHA, 2007; TRIBIOLI, 2003).

A transmissão da informação nociceptiva também pode ser inibida pela atividade de níveis supramedulares do sistema nervoso. As áreas do tronco encefálico, produtoras de analgesia intrínseca, têm origem no núcleo da rafe (bulbo), substância cinzenta periaquedutal (mesencéfalo) e no lócus cerúleos (na ponte). Quando os núcleos da rafe são estimulados, os axônios que se projetam para a medula espinhal liberam o neurotransmissor serotonina no corno dorsal, o qual exerce função inibitória, impedindo a transmissão da mensagem nociceptiva. A estimulação da substância cinzenta periaquedutal produz analgesia pela ativação dos núcleos da rafe, que estimulam a liberação de norepinefrina, que se fixa aos neurônios aferentes suprimindo diretamente a liberação da substância P (TRIBIOLI, 2003).

A substância P é um peptídeo abundante no sistema nervoso central e periférico. Nas lesões tissulares, nociceptores sensibilizados pela ação de fatores locais como bradicinina e prostaglandinas liberam a substância P. Este neurotransmissor afeta a sinapse entre os aferentes primários (nociceptores) e os neurônios da coluna dorsal da medula espinhal e interfere na regulação das propriedades de descarga dos neurônios pós-sinápticos (CHAN et al., 1998).

 

 

4.1.4 Abordagem energética da dor

 

 

Sob o ponto de vista energético a dor é interpretada como uma obstrução. O elemento obstruído pode ser a energia, o Sangue, os Líquidos Orgânicos ou os alimentos e uma das manifestações ao obstáculo do fluxo energético é a dor (SIONNEAU e LU, 2005, p. 73- 90 apud FERREIRA, 2009, p. 52).

A obstrução pode ocorrer numa zona específica do corpo, em um meridiano ou em um órgão. Do ponto de vista do diagnóstico energético, a dor é interpretada segundo as oito regras do diagnóstico: o tipo de dor, Yin ou Yang; a natureza, Frio, Calor ou Umidade; a localização, Superficial ou Profunda e o estado, Excesso ou Deficiência. Relacionando os conceitos descritos anteriormente, pode-se explicar a ação da Acupuntura como um sistema que modifica o desequilíbrio, interpretado como uma obstrução à passagem da energia nos meridianos, pela utilização de agulhas em pontos específicos, cuja ação é encaminhar e restabelecer o fluxo energético através dos meridianos (AZNAR e PÉREZ, 1998, apud FERREIRA, 2009, p. 52).

 

 

4.1.5 Analgesia pela ação da Acupuntura

 

 

A Acupuntura segundo Vale (2006) foi o primeiro tratamento que levou a analgesia eficaz no tratamento da dor na História da Medicina. Utilizada há mais de 3.000 anos na Medicina Tradicional Chinesa para tratamento de várias doenças, surgiu da observação de que os ferimentos a flecha nos guerreiros cicatrizavam mais rápido do que os de espada ou porrete.

Principalmente nos últimos 20 anos a Acupuntura tem crescido e tem tido grande aceitação como tratamento nos países ocidentais (YAMAMURA e TABOSA, 1995).

Nas últimas décadas, muitos estudos foram realizados para esclarecer os mecanismos de ação e os fenômenos neuroquímicos que ocorrem durante a analgesia por Acupuntura, o que levou a compreensão da importância dos reflexos espinais como importante mecanismo de ação desta modalidade de tratamento (WU, 1990).

Segundo Yamamura (2001, p.XLIII-LIX), o conhecimento das vias neuroanatômicas envolvidas no mecanismo de ação da Acupuntura torna fácil o entendimento de como esta forma de tratamento atua no corpo humano, determinando seu efeito sobre a fisiopatologia das afecções da coluna vertebral e, por outro lado, constituindo caminho que permite o efeito terapêutico global que é produzido por ela.

A Medicina Tradicional Chinesa (MTC) por meio da Acupuntura proporciona excelentes resultados no tratamento de dor na coluna. Estudos demonstram que a Acupuntura induz o organismo a produzir esteróides, que diminuem o processo inflamatório; também estimula a produção de endorfinas, analgésicos naturais do corpo, melhorando a sensação de bem estar, o humor, a qualidade do sono e o relaxamento global, contribuindo assim para a diminuição do espasmo muscular e da dor (MACIOCIA, 1996; LEMOS et al., 2004).

A Acupuntura provoca reações em um nível espinhal (segmentar e regional) através de estímulos nocivos periféricos que são conduzidos para a medula espinhal com liberação de peptídeos. Estas substâncias (substância P, neuroquinina A, calcitonina, peptídeos gene), modulam a transmissão de estímulos nociceptivos ao sistema nervoso central (SNC) (DIAS e SOUZA, 2003).

Dessa forma a inserção da agulha pode atuar como estímulo mecanoceptivo modulando o estímulo sensitivo doloroso periférico quando é enviado até a medula, e assim impedir a transmissão do impulso e a seqüência de sinapses até os centros superiores (ANDRADE et al., 2003).

Na concepção neurofisiológica da ação da Acupuntura, as agulhas agem, principalmente sobre as fibras nervosas A-delta e C, desencadeando potencial de ação na membrana destas fibras cujo estímulo segue até a medula espinhal, por onde através de séries de sinapses podem estabelecer arcos reflexos, estimular os neurônios pré-ganglionares e projetar-se através dos tratos espinorreticular e espinotalâmico para o encéfalo (YAMAMURA et al., 1996a).

A luz da neurofisiologia, os efeitos da Acupuntura na dor, são explicados através da Teoria do Controle da Dor por Melzack e Wall (1965, apud Hecker et al., 2007), que descreveram suamodulaçãopelosmecanismosinibidores no SistemaNervosoCentral (SNC). A inserção de uma agulha na pele causa excitação nas fibras nervosas sensoriais de rápidacondução (fibras mielínicas A delta), cujosimpulsosaferentes sobrepujam na MedulaEspinhal (ME) os impulsos das fibras de conduçãomaislenta, provenientes dos órgãos lesados (fibras A beta e C). Este seria o mecanismosegmentar da Acupuntura no controle da dor. Ummecanismo suprasegmentar também está envolvido no processo de neuromodulação à Acupuntura, pois,além dos impulsosascendentes, as viasque descendem do córtexcerebralpara a MEtambém ativam interneurônios inibidores da dor (HECKER et al., 2007).

A formação reticular consiste em grupos de neurônios e fibras neurais que unem os núcleos cerebrais entre eles e cada um separadamente com centros subcorticais, centros talâmicos, centros do cerebelo, centros mesencefálicos, medula oblonga e medula espinhal. Funcionalmente, controlam os mecanismos reguladores do sono, tônus muscular, nível de consciência, ritmo cardíaco e respiratório, tônus vasculares, regulando e mediando as funções motoras, autonômicas e sensoriais. No nível dos núcleos da formação reticular é conduzida quase toda a informação a respeito da sensibilidade e ritmos. Informações que são analisadas quantitativa e qualitativamente mediando à dimensão afetiva/motivacional da experiência dolorosa e da relação comportamental da dor, tornando fundamental o papel da formação reticular na percepção e na modulação da dor (DIAS e SOUZA, 2003).

Este mesmo autor ainda cita que a ativação da formação reticular regula o nível das funções basais dos núcleos funcionais do sistema nervoso central de acordo com a informação que recebe das vias sensoriais. É capaz de aumentar ou diminuir os sintomas psicossomáticos associados tais como, preocupação, fenômeno dispnótico, sudorese fria, insônia, irritabilidade, tônus vascular, mudança do ritmo cardíaco e respiratório. A ação dos mecanismos homeostáticos da formação reticular pode ser conseguida apenas com a estimulação sensorial como a inserção de agulhas na pele pela Acupuntura.

Segundo Sussmann (2000, p.23) no tratamento com Acupuntura, normalmente ocorrem reflexos desencadeados pela introdução da agulha em tecidos subcutâneos, que são: o reflexo curto que atinge o axônio e causa vasodilatação em torno da agulha; o reflexo medular cujo estímulo se direciona à medula, penetrando pela coluna posterior (via sensitiva) e saindo pela anterior (via motora) na forma de reação motora e secretória; e o reflexo vasomotriz, em que o estímulo ascende até os centros subcorticais, ocorrendo uma resposta mais elaborada da dor.

A inserção de agulhas causa despolarização das membranas, capazes de gerar um potencial de ação nos receptores dos nervos, originando um estímulo que é conduzido principalmente pelas fibras. Para Dornette (1995), “os estímulos provocados pela agulha em diferentes receptores nervosos levam a múltiplos efeitos, uma vez que o sistema nervoso dá uma resposta específica conforme a via de condução do estimulo.” A técnica de manipulação da agulha quanto à intensidade, no sentido de rotação (horário ou anti-horário), freqüência e inclinação, torna-se muito importante, pois diferentes neurotransmissores são liberados, excitando ou inibindo, resultando em interpretações cerebrais distintas e diferentes respostas.

A Acupuntura modula neuroquimicamente os impulsos dolorosos na medula espinhal e do encéfalo, e influencia também na atividade encefálica através da estimulação em pontos maiores como o E36 (Figura 7) que ativa o hipotálamo (responsável pelo aumento dos níveis de endorfina, controle do comportamento, da temperatura, o impulso para comer e beber), núcleo accumbens (regulação da emoção, motivação, cognição e da liberação do neurotransmissor dopamina relacionada à busca do prazer) e desativam hipocampo (responsável pelo controle de nossas atividades emocionais e comportamentais, assim como nos impulsos motivacionais), inclusive influenciado no consumo de analgésicos e anestésicos (VALE, 2006).

O tecido lesado pela Acupuntura produz as mesmas características de um processo inflamatório. A inserção de agulha estimula a liberação de peptídeos, substância P, histamina, bradicininas e enzimas proteolíticas que culminam com o aumento da irrigação sanguínea local por vasodilatação reativa a estas moléculas. E, juntamente com o aumento da irrigação sanguínea, há um aumento de serotonina, prostaglandinas e células de defesa do organismo (SANCHEZ et al., 2004).

 

 

 

Figura 7- Ponto Zusanli (E36). Um dos pontos mais utilizados na obtenção da analgesia.

Disponível em: http://juangmvmtc.blogspot.com/2011/02/e36-zusanli.html

 

 

Muitas teorias têm sido elaboradas sobre os mecanismos fisiológicos da Acupuntura com o intuito de explicar os efeitos analgésicos desta. Nos dias atuais, grande parte da respeitabilidade que se tem a Acupuntura é devida à comprovação de que a inserção da agulha estimula a liberação de peptídeos opióides endógenos (FILSHIE e WHITE, 2002, p. 84-99).

Zhao e Zhu (1992) sugerem que a Acupuntura pode ter efeitos diretos na regulação periférica da liberação de mediadores do processo inflamatório e da dor, levando a uma redução da liberação periférica de substância P (SP).

A liberação de endorfinas para o líquido cefalorraquidiano durante o uso da Acupuntura e de seus efeitos analgésicos explicaria as conclusões chinesas de que esta técnica libera uma substância inibidora da dor, estando presente, também no líquido cefalorraquidiano (ANDRADE et al., 2004).

Este mesmo autor relata que quando o líquido cefalorraquidiano de um coelho submetido à Acupuntura é transferido para outro coelho não tratado, o animal receptor mostrava alteração na sensibilidade à dor semelhante a do animal tratado com Acupuntura.

Para Mok (2000), a serotonina desempenha uma função importante no controle da dor crônica, enquanto que a noradrenalina desempenha alguma função no manuseio da dor aguda.

Da mesma forma que a estimulação elétrica transcutânea nervosa (TENS), a Acupuntura e Eletroacupuntura, também podem inibir os estímulos nociceptivos, pela ativação dos sistemas inibitórios da dor descendente que agem no nível do miótomo específico. A Acupuntura e Eletroacupuntura apresentam um efeito inibitório nos interneurônios da medula espinhal que é mediada pelo sistema analgésico opiáceo (DIAS e SOUZA, 2003).

Em relação à supressão de dor somática e de algumas dores viscerais pela Acupuntura (analgesia), acredita-se que a irritação da agulha em um ponto cutâneo levaria à vasoconstrição dos vasos nutrientes dos nervos, por estimulação simpática, e tal isquemia bloquearia a condução nervosa. As fibras mais sensíveis (as que precocemente perdem a função condutora) são as fibras dolorosas e táteis. As fibras mais resistentes são as motoras, daí o motivo de o paciente, sob analgesia por Acupuntura, manter a consciência e os movimentos, enquanto a dor e o tato ficam anestesiados (BASTOS, 1993, p.23).

No sistema nervoso autônomo, o componente eferente do sistema nervoso vegetativo controla a atividade das vísceras, órgãos, glândulas, vasos e músculos, pela atuação sinérgica do sistema nervoso simpático e parassimpático. As fibras aferentes que carregam informação ao SNC, que provém de vísceras e estruturas internas, encontram-se em gânglios da raiz dorsal que se dirigem à medula, na qual fazem sinapse com neurônios de conexão na coluna posterior. Como os neurônios aferentes somáticos e autônomos fazem sinapse nesta região, há uma possibilidade de eles interagirem, sendo esta uma das bases do resultado terapêutico da Acupuntura e a explicação do fenômeno da dor referida (BASTOS, 1993, p.23).

O tratamento para pacientes através da Acupuntura evoluiu ao longo do tempo e, recentemente, tem havido muito interesse pela filosofia deste tratamento, pois a eficácia da Acupuntura como método terapêutico e sua aplicação na analgesia cirúrgica motivaram pesquisas com o objetivo de encontrar alguma explicação científica de seu modo de ação (ANDRADE et al., 2004).

 

4.2 LOMBALGIA NA MEDICINA CHINESA

 

 

Diz o Livro Simples Questions no Capítulo 17: “A parte inferior das costas é a residência dos Rins”.

Segundo Maciocia (2010, p. 869-897) a dor nas costas é a algia localizada em qualquer região das costas (incluindo as nádegas), abaixo da borda inferior da última costela, que está aproximadamente nivelada com o ponto B21 (Weishu) (Figura 8). Toda região sofre intensamente influencia dos Meridianos da Bexiga e do Rim, pois seus trajetos seguem pela região dorsal da coluna.

 

 

 

Figura 8- Área de dor na parte inferior das costas

Fonte: Maciocia (2010, p. 869-897).

 

 

A região lombar é energizada pelo Shen (Rins), pelo Canal de Energia Principal do Pangguang (Bexiga), pelo Canal de Energia Curioso Du Mai (Vaso Governador) e pelos pontos Shu do dorso dos Órgãos e Vísceras, enquanto nervos, ligamentos e cápsulas articulares são energizados pelo Gan (Fígado) (YAMAMURA, 2001, p.815-826).

De acordo com a Medicina Tradicional Chinesa, as Lombalgias, assim como toda a coluna vertebral, dependem do Shen Qi (Rins), e quando existe uma Deficiência de Qi, surge a condição básica para que haja as alterações energéticas, funcionais e orgânicas na região. Normalmente há Deficiência de Shen Qi (Rins) associada à patologia energética dos Zang Fu (órgão/víscera) e dos Jing Luo (Canais de Energia e Colaterais) (YAMAMURA e TABOSA, 1995).

 

 

 4.2.1 Etiologia

 

 

Sob a visão da MTC a dor lombar possui diferentes etiologias. O Trabalho Físico excessivo especialmente ao se carregar objetos realizados com certa regularidade, sobrecarrega de forma intensa os músculos da região inferior das costas e os Rins, enfraquecendo os músculos desta região e no aspecto energético o Qi do Rim. Na fase aguda o desgaste físico também causa Estagnação local de Qi e Sangue nesta região gerando dor. Em segundo, o excesso de atividade sexual, sob a visão energética, enfraquece as costas, pois esgota o Qi do Rim. Este, quando deficiente deixa de nutrir e fortalecer os músculos das costas causando quadros de dor (MACIOCIA, 2010, p. 869-897).

Também a gravidez e parto podem enfraquecer as costas sob dois aspectos: físico e energético, pois causam esforço excessivo nos músculos e enfraquecem o Qi do Rim. A exposição ao Frio e a Umidade ocasionam a invasão de fatores patogênicos nos músculos, tendões e Meridianos das costas, acomete a residência do Qi Original e o Fogo do Portão da Vida (que se encontra na região das costas), por isso esta deve ser aquecida e protegida. O excesso de trabalho praticado por muitos anos e durante longas horas, sem pausa para o adequado descanso, esgota o Yin do Rim, que falha em nutrir corretamente as costas causando dor. E por último os exercícios inadequados, a falta de exercício (sedentarismo), principalmente da sociedade Ocidental, gera o enfraquecimento dos ligamentos e das articulações da coluna, predispondo o indivíduo a problemas de disco, principalmente se combinado com posturas inadequadas. Devem ser aconselhados exercícios moderados e regulares (MACIOCIA, 2010, p.869-897).

 

 

4.2.2 Patologia

 

 

Para Wen (1989, p.225), a Lombalgia, na ciência oriental, é atribuída ao clima frio e úmido. O início dos sintomas pode ser insidioso, indicando que o Frio é interno. Na Lombalgia, de caráter de Frio, constata-se na avaliação oriental a presença de alguns sintomas, como o paciente não sentir sede, nem vontade de ingerir líquidos, palidez facial, camada superficial da língua lisa e esbranquiçada e pulso mais lento. Em relação ao diagnóstico para detectar o Excesso ou Deficiência dos elementos são encontradas as características de Deficiência: indica fraqueza do organismo e de seu sistema de defesa ou desgaste, decorrente de alguma doença prolongada, e o Excesso, por sua vez, indica que há reação vigorosa do organismo no decorrer da doença. As síndromes de Deficiência e Excesso também indicam o tempo da doença, longa e curta, respectivamente.

A retenção do Frio pode ocasionar rigidez e contração dos músculos da coluna vertebral, que agrava com o repouso e melhora com o movimento. Contudo, se houver retenção de Umidade, pode ocorrer inchaço, formigamento e sensação de peso. Quando houver esses dois fatores, a dor na região lombar se constitui em forma de Síndrome da Obstrução Dolorosa. A Umidade-Frio pode causar quadros agudos e crônicos de dor nas costas. A dor piora pela manhã e melhora com exercício moderado; alivia com aplicação de calor e piora no clima frio e úmido (MACIOCIA, 2010, p. 869-897).

Quando a dor lombar apresenta-se como uma síndrome de Deficiência de Yin e então há excesso de Yang, seus sinais e sintomas são: calor, rubor facial, boca seca, palmas e plantas dos pés quentes, ansiedade, sudorese, obstipação, língua avermelhada. A síndrome de Yin-Yang é a que incorpora em si todas as outras classificações, isso porque a síndrome de Yin corresponde às síndromes profundas de Deficiência e Frio, enquanto que a síndrome de Yang compreende as síndromes superficiais de Excesso e Calor (WEN, 1989, p.225).

No caso em que a patologia é por conta da Estagnação de Qi e Sangue, caracteriza-se pela presença de dor severa, do tipo “em facada”, que piora com o repouso e melhora com o exercício moderado, piora nas posições em pé e sentada e não mostra alteração mediante aplicação de calor. Também podemos observar uma tensão muscular e uma rigidez acentuada além de uma inabilidade em flexionar, estender ou girar a cintura. Quanto à Deficiência do Rim o indivíduo apresenta uma dor crônica, do tipo surda, surge em crises, melhora com o repouso, piora com o esforço e agravada pela atividade sexual. A Estagnação do Qi do Fígado pode causar dor aguda ou crônica nas costas. Afeta tendões da coluna vertebral, causando contração, espasmo e rigidez. A provável etiologia é a tensão emocional, como raiva, ressentimento, frustração e culpa (MACIOCIA, 2010, p. 869-897).

Segundo Yamamura et al., (1996b), o Shen (Rins) é o Órgão mais solicitado e importante do nosso organismo, pois é o órgão-fonte, gerador do Yang e do Yin do corpo. Desse modo, fatores inatos, emoções, fadiga, exposição ao Frio e a Umidade ou alimentação desregrada podem levar à Deficiência energética do Shen (Rins) e de seu Canal de Energia Principal, refletindo-se por fraqueza energética da região lombar com dores lombares. A Deficiência de Qi do Canal de Energia Principal do Pangguang (Bexiga) pode provocar Estagnação de Qi e de Xue (Sangue) no nível da região lombar, e manifestar-se por enfraquecimento dos músculos paravertebrais, com conseqüente desequilíbrio muscular, que correspondem a fatores biomecânicos indutores de algias lombares.

Um episódio de dor lombar aguda pode depois se tornar crônica, resultando em rigidez, além da dor. Uma debilidade crônica da energia do Rim tende a produzir dor crônica, especialmente na velhice (SENNA, 2003).

Há uma interação considerável entre as condições patológicas, sendo que uma influencia a outra. Por exemplo, no caso em que ocorram invasões repetidas de Frio-Umidade no organismo humano, isto faz com que haja retenção de Frio-Umidade nos músculos das costas, conseqüentemente enfraquece os Rins, já que a Umidade-Frio interfere na transformação da Água do Rim, gerando Deficiência do órgão. Por outro lado, a Umidade-Frio pode também obstruir a circulação de Qi e Sangue na região, causando Estagnação de Qi e Sangue (MACIOCIA, 2010, p. 869-897).

O acometimento por energias excessivas, geralmente Frio, Umidade e Vento, determina o início do processo de adoecimento, iniciando-se por desequilíbrio muscular paravertebral dessa região, deflagrando-se algias que em geral se manifestam por contraturas musculares. Com o decorrer da evolução, desencadeiam-se fenômenos inflamatórios de partes moles, podendo culminar em processos degenerativos (MACIOCIA, 2010, p. 869-897).

De acordo com Yamamura (2001, p.815-826), o que determina lesões degenerativas mais intensas e localizadas da região lombar é o acometimento dos pontos Shu do dorso da região. Esses pontos estão relacionados à fração Yang dos Órgãos e Vísceras conectados com a região lombar. De modo que as afecções energéticas, principalmente funcionais e orgânicas, podem acometer a área onde se situa o ponto Shu do dorso, ocorrendo, em geral, Estagnação de Yang Qi nesses pontos, promovendo contratura dos músculos paravertebrais, processos inflamatórios com aparecimento de substâncias algiogênicas, isquemia tissular e, sobretudo, alterando o equilíbrio sol-gel do disco intervertebral, com isso é alterado a pressão hidrostática do disco intervertebral, induzindo a processo degenerativo do ligamento longitudinal posterior, microrroturas e microextravasamento do conteúdo discal, originando-se daí radiculíte química que se traduz por lombociatalgia.

 

 

4.2.3 Diagnóstico Clínico

 

 

De acordo com Maciocia (2010, p. 869-897) o diagnóstico chinês está relacionado com o padrão de identificação, pois este fornece os dados para o diagnóstico, essenciais para a identificação destes padrões e este diagnóstico baseia-se no princípio de que os sinais e sintomas refletem a condição dos sistemas internos. Na Medicina Chinesa o diagnóstico é mais amplo do que na Medicina Ocidental, ou seja, na Medicina Ocidental os sinais e sintomas são levados em consideração como manifestações subjetivas ou objetivas da patologia, e na Medicina Chinesa consideram outras manifestações diferentes, muitas das quais não estão relacionadas ao processo patológico real, para poder formar um quadro de desequilíbrio em um indivíduo. Por exemplo, na Medicina Chinesa, a ausência de sede confirma a condição de Frio, a incapacidade para tomar decisões, confirma uma debilidade da Vesícula Biliar, dislalia, uma fraqueza do Baço, uma aparência apática dos olhos confirma uma Mente afetada entre outros. Portanto, na Medicina Chinesa, as referências aos sinais e sintomas são feitas dentro deste contexto acima.

Para este autor, existe uma correlação entre os sinais externos e os sistemas internos, ou seja, “inspecione o exterior para examinar o interior”. De acordo com este contexto a pele, compleição, ossos, meridianos, odores, sons, estado mental, preferências, emoções, língua, pulso, hábitos, fluidos corporais, refletem o estado dos sistemas externos sendo útil nos diagnósticos. A essência de todo processo de diagnóstico, é identificar os padrões, e que todos os sintomas e sinais são considerados em relação aos outros, ou seja, não podem ser considerados isoladamente. Portanto a inter relação de todas as manifestações clínicas é importante.

Em Medicina Tradicional Chinesa há de se considerar seis pontos importantes na avaliação da Lombalgia, nomeadamente: a idade e a constituição física do indivíduo; o clima e a região onde habita; a existência ou não de excesso de trabalho e de atividade física e intelectual; a localização da dor e os sintomas concomitantes (SIONNEAU e LU, p. 73-90, 2005 apud FERREIRA, 2009, p. 72). A Lombalgia aguda é aquela que evolui rapidamente, em indivíduos jovens ou robustos, que se agrava com o movimento, corresponde geralmente à Síndrome de Plenitude (Shi). A Lombalgia crônica, com uma evolução lenta, em que a dor diminui com o repouso e agrava-se progressivamente com o movimento, presente em indivíduos com mais idade ou de constituição psíquica frágil e com agravamento em caso de fadiga, é definida como uma Síndrome de Deficiência (Xu) por Deficiência da energia (Qi) dos Rins (MACIOCIA, 2010, p. 869-897).

De acordo com Maciocia (2010, p. 869-897), a localização da dor, deve-se verificar os meridianos afetados. Assim, a Lombalgia do meridiano (Tai Yang do pé), meridiano da Bexiga, caracteriza-se por ser uma dor que vai desde as vértebras cervicais até a região sagrada; a Lombalgia do meridiano (Yang Ming do pé), meridiano do Estômago, caracteriza-se por uma impossibilidade de rotação e, ao tentar rodar o tronco, a dor intensifica-se, pois o meridiano do Estômago atravessa o tórax e o abdômen.

A Lombalgia do meridiano da Vesícula Biliar (Shao Yang do pé) caracteriza-se pela impossibilidade de realizar a flexão e a extensão do tronco associada à mobilidade reduzida da região cervical. Neste caso, a Lombalgia acompanha-se de uma sensação de formigueiro; a Lombalgia do meridiano do Baço (Tai Yin do pé) é caracterizada por uma dor que irradia para a região hipogástrica, hipocôndrio e fossa ilíaca, tornando a extensão do tronco completamente impossível; A Lombalgia do meridiano do Fígado (Jue Yin do pé) é acompanhada de uma forte tensão muscular na região lombar, podendo esta dor irradiar até aos flancos (MACIOCIA, 2010, p. 869-897).

 

 

4.2.4 Acupuntura no Tratamento das Lombalgias

 

 

Os resultados terapêuticos e preventivos da Acupuntura são obtidos através da promoção da circulação livre de Qi e do Sangue estimulando os pontos e meridianos. (Escola de Medicina Tradicional Chinesa de Beijing et al., 1995). A Acupuntura trata o paciente através de seu equilíbrio energético, propiciando o retorno da normalidade em todo organismo, não apenas energeticamente, mas também químico-biológico, pois esta energia do corpo que manipulamos, através dos estímulos de pontos específicos, comanda toda a fisiologia do nosso organismo (AGOSTINHO, 2004).

Buscou-se através da Acupuntura uma alternativa para o tratamento da dor lombar, a qual valoriza não apenas os sintomas, mas, principalmente a origem da mesma, podendo constituir em um tratamento mais efetivo (BARROS, 1997, p.59-75).

Segundo Maciocia (2010, p. 869-897), o tratamento da dor nas costas é baseado na distinção entre casos agudos e crônicos, em lugar de uma diferenciação entre os padrões. Sob a perspectiva da Acupuntura, o sucesso de um tratamento não se constitui em uma diferenciação de padrões, mas na identificação adequada dos canais envolvidos, na escolha adequada de pontos distais e locais acompanhada da correta manipulação e irradiação da sensação da inserção da agulha. A escolha dos pontos não é orientada pela identificação de padrões, mas pela localização e natureza da dor. No tratamento de dor nas costas, estes fatores são mais importantes que o tratamento de acordo com a identificação de padrões (vital no tratamento dos Órgãos Internos).

 

 

4.2.4.1 Tratamento de acordo com o quadro clínico

 

 

O tratamento da Lombalgia crônica é prescrito de acordo com os sintomas, meridianos afetados e a etiologia da dor. A Acupuntura mostrou ser eficaz no tratamento da dor lombar (PATEL et al., 1989) e na Lombalgia crônica em particular (VAN et al., 2000). A Acupuntura pode ou não ser associada à eletroestimulação com vista à melhores resultados e este tratamento pode ser um importante suplemento ao tratamento ortopédico conservador para a manutenção do tratamento de Lombalgia crônica (MOLSBERGER et al., 2002; MENG et al., 2003).

Maciocia (2010, p. 869-897) divide os tratamentos de acordo com os quadros agudos e crônicos:

Os quadros agudos são provenientes de Umidade-Frio ou de Estagnação de Qi e Sangue na região afetada.

Pontos distais: a escolha depende da localização da dor. Aplicação por aproximadamente 15 minutos

B40- Dor localizada na parte inferior das costas acima das nádegas.

VG26- Dor localizada ou iniciada na linha média espalhando-se para fora.

B10- Dor localizada ou iniciada na linha média espalhando-se para fora.

ID3- Dor unilateral e ligeiramente mais alta, aproximadamente no nível do umbigo.

Yaotongxue- Dor unilateral e localizada na porção média das costas, acima do umbigo.

B58- Dor na perna entre Meridianos da Bexiga e Vesícula Biliar.

B62- Dor unilateral e irradiando para baixo na direção das pernas.

B59- Paciente com dificuldade para caminhar.

Pontos Locais: são selecionados de acordo com a sensibilidade mediante a pressão (pontos Ashi). Aplicação por aproximadamente 20 minutos. Além dos pontos Ashi, há pontos locais que podem ser aplicados independentemente da sensibilidade.

VG3- Fortalece as costas e as pernas. Utilizado caso a dor se irradie para a perna.

VG4- Tonifica o Yang Rim e fortalece as costas.

VG8- Relaxa os tendões e alivia a rigidez e a contração.

B32- Utilizado caso a dor seja localizada sobre o sacro.

Os quadros crônicos são sempre provenientes da Deficiência do Rim, que pode ser combinada com retenção de Umidade-Frio ou Estagnação de Qi e Sangue, ou com ambas.

Pontos distais: os mesmos dos casos agudos, com acréscimo de alguns.

ID3 e B62- Abre o VG, fortalecem a espinha e tonificam os Rins.

Homens: ID3 (E) / B62 (D)

Mulheres: ID3 (D) / B62 (E) / P7 (E) / R6 (D) (Vaso Governador e Vaso Concepção).

B62 e ID3- Abrem o Yang Qiao Mai. Utilizados se a dor irradia na direção do quadril.

Homens: B62 (E) / ID3 (D)

Mulheres: B62 (D) / ID3 (E)

B60- Dor crônica nas costas. Também afeta a parte superior das costas e o pescoço.

R4- Tonifica os Rins e o Canal de Energia Principal da Bexiga, pelo fato de ser ponto de Conexão.

BP3- Influencia a espinha.

VG20- Dor localizada na parte inferior da espinha lombar.

C7- Alivia a dor nas costas acalmando a mente e aliviando o espasmo.

Pontos locais: são selecionados de acordo com a sensibilidade mediante a pressão (pontos Ashi).

B23- (Shenshu) deve ser utilizado em todos os casos.

B26- Ponto de Transporte Dorsal do Portão Original

B54- Dor irradiando para as nádegas (MACIOCIA, 2010, p. 869-897).

De acordo com Ribas (2002) no tratamento da Lombalgia utilizam-se os seguintes pontos: pontos locais B23, VG4, B52, B22, tonificando Rim e para fortalecer a parte posterior das costas; R7 e R10 para fortalecer o Shu do Rim; VG2, B40, R2 e B27 para contratura muscular em região lombar.

 

 

 

Figura 09- Pontos de Acupuntura mais utilizados no Tratamento da Lombalgia

Disponível em: http//:www.jornaldeacupuntura.blogspot.com

 

 

4.2.4.2 Tratamento de acordo com o Meridiano afetado

 

 

Segundo o Capítulo 41 do Livro Simples Questions, a dor nas costas proveniente do canal da Bexiga envolve pescoço, coluna vertebral e quadril. O paciente sente como se carregasse pesos pesados nas costas; inserir agulha no ponto B40 (Weizhong). Na dor nas costas proveniente do canal da Vesícula Biliar, o paciente sente como se estivesse sendo agulhado na pele, não podendo curvar e levantar a cabeça nem girar o corpo. Inserir agulha no ponto VB34 (Yanglingquan). Na dor nas costas proveniente do canal do Estômago, o paciente sente dificuldade em virar. Inserir agulha no ponto E36 (Zusanli). A dor nas costas proveniente do canal do Rim envolve a parte interna da coluna vertebral. Inserir agulha no ponto R7 (Fuliu). A dor nas costas proveniente do canal do Fígado deixa a cintura rígida como um arco esticado. Inserir agulha no ponto F5 (Ligou) (MACIOCIA, 2010, p. 869-897).

 

 

4.2.4.3 Tratamento de acordo com os Padrões Sindrômicos

 

 

Se a dor lombar é causada por Frio e Umidade, que penetrou ao nível da região lombar e está a obstruir os meridianos, impedindo que a circulação do Qi e do Sangue circule, o doente vai apresentar uma dor lombar acompanhada de uma sensação de frio, a dor não melhora com o repouso e pode mesmo agravar-se, mas que se atenua com a atividade, piora com a chuva e melhora com o calor. Nesta situação, o princípio terapêutico é expulsar a Umidade, aquecer os meridianos e desobstruir as ramificações (WANG, 1999 apud FERREIRA, 2009, p. 71; VANGERMEERSCH e SUN, 2001 apud FERREIRA, p. 71, 2009; SIONNEAU e LU, 2005 apud FERREIRA, 2009, p. 71). Deve-se aplicar método de sedação nos casos agudos e método neutro nos casos crônicos, a moxa deve ser utilizada (MACIOCIA, 2010, p. 869-897).

Na Lombalgia causada por Vento e Frio em que a dor lombar se acompanha de uma sensação de frio com irradiação para a região cervical, uma dor móvel que tanto dói à direita como à esquerda, alivia com o calor e com a palpação, o paciente tem receio do frio, o princípio do tratamento é relaxar os músculos, aquecer o corpo e dispersar o Vento-Frio (VANGERMEERSCH e SUN, 2001 apud FERREIRA, 2009, p. 74; SIONNEAU e LU, 2005, p. 74).

Na Lombalgia causada por Estase de Sangue em que o doente refere uma dor fixa, que se agrava à pressão, não tolerando que se toque, tumefação e distensão local, dor que se agrava pelo movimento, nomeadamente nos movimentos ventilatórios, agrava-se de noite e atenua durante o dia, flexão e extensão do tronco difícil e rotação impossível de realizar, o princípio do tratamento é ativar a circulação sanguínea, dissolver a Estase e regularizar o Qi (SIONNEAU e LU, 2005 apud FERREIRA, 2009, p. 75). De acordo com Maciocia (2010, p. 869-897), deve-se aplicar método de sedação nos casos agudos e método neutro nos casos crônicos; a menos que haja sinais de Calor, a moxa deve ser utilizada.

A Lombalgia causada por Deficiência da energia dos Rins, muito freqüente na Lombalgia crônica, é manifestada por uma dor “surda”, difusa, acompanhada de astenia nos membros inferiores. Esta dor é aliviada com o repouso, com a palpação ou com a massagem e agrava-se com a fadiga; o princípio terapêutico consiste em nutrir a energia dos Rins. Aplicar método de tonificação; caso haja Deficiência de Yang do Rim, a moxa deve ser utilizada (MACIOCIA, 2010, p. 869-897).

Na Lombalgia causada por Umidade Calor, cujos sintomas são: dor na região lombar e nas fossas ilíacas, podendo irradiar para a região cervical, sensação de calor no local da dor, agravamento no tempo chuvoso e úmido, tumefação, dor e calor nas vértebras lombares, o princípio do tratamento é refrescar o Calor, eliminar a Umidade e relaxar os músculos para cessar a dor (MACIOCIA, 2010, p. 869-897;   e HAMMERSCHLAG, 2005).

Na Lombalgia, devido a uma obstrução dos meridianos por Mucosidade, o paciente vai referir uma dor fixa, com sensação de frio e tumefação no local da dor. Esta dor é insensível às alterações climáticas e o paciente refere ainda a presença de expectoração. Nesta situação, o princípio terapêutico é favorecer a circulação do Qi e evacuar a Mucosidade (MACIOCIA, 2010, p. 869-897; WANG, 1999 apud FERREIRA, 2009, p. 75; SIONNEAU e LU, 2005 apud FERREIRA, 2009, p. 75).

Na Lombalgia devida às perturbações emocionais, é referida uma dor lombar com irradiação para o abdômen e flancos, associada a uma ansiedade constante, edema nos membros e na face e entorpecimento da área dolorosa; o princípio terapêutico é regularizar a circulação energética (Qi), libertar a Estagnação, reforçar o órgão afetado (Baço ou Fígado), acalmar o espírito e nutrir o Coração (VANGERMEERSCH e SUN, 2001 apud FERREIRA, 2009, p. 75; SIONNEAU e LU, 2005 apud FERREIRA, 2009, p. 75).

Conforme Senna (2003), no tratamento da Lombalgia por Acupuntura, são usados alguns pontos sensíveis locais no meridiano da Bexiga com o objetivo de fortalecer o Shu do Rim. A dor também pode ser decorrente da Estagnação do Qi e Sangue. A ciência oriental tem o objetivo de restabelecer a circulação de Qi e Sangue, regulando o Yin e o Yang, eliminando a dor, removendo a Estase e relaxando o espasmo muscular.

Segundo Sherman et al., (2004), são aconselhados de acordo com o diagnóstico padrão da Lombalgia crônica, utilizar entre 9-11 pontos no caso de Umidade-Frio; 10-11 pontos no caso de Vazio da energia de Rim; e 11-12 pontos no caso de Lombalgia por Umidade-Mucosidade.

 

5 EXPERIÊNCIAS CLÍNICAS

 

 

Dentre vários estudos pesquisados, destacamos o ensaio clínico controlado de Haake (2007), que observou que tanto a Acupuntura tradicional como a placebo apresentaram taxas de respostas de 47,6% e 44,2% respectivamente, significativamente mais eficazes na melhora da Lombalgia crônica, após o tratamento por pelo menos 6 meses em relação à Terapia convencional (medicamentos, Fisioterapia e exercícios) com taxas de 27,4%.

Estes achados também foram encontrados no estudo de Weidenhammer (2007), que observou um total de 2564 pacientes com Lombalgia crônica de diferentes graus de cronificação e/ou gravidade, que se submeteram à terapia com Acupuntura. Após seis meses, 45,5% dos pacientes apresentaram melhoras clinicamente significativas nos valores de suas habilidades funcionais. O número médio de dias com dor diminuiu pela metade (de 21 para 10d/mês) e o subgrupo dos pacientes empregados relataram uma diminuição de 30% em dias de trabalho perdidos.

No estudo de Mehret (2010), que teve por objetivo comparar qual a técnica (Acupuntura auricular, de Cranioacupuntura de Yamamoto e Eletroacupuntura) associada a Fisioterapia que seria mais eficaz no tratamento da Lombalgia Crônica, observou que os três grupos submetidos as técnicas de Acupuntura associadas a Fisioterapia obtiveram uma melhora superior no quadro álgico e no grau de independência funcional em comparação ao grupo submetido somente a cinesioterapia. Os pontos selecionados para a Terapia auricular foram (Shen men, Rim, Simpático, Analgesia, Adrenal, Vértebras lombares, Relaxamento muscular, Ansiedade 1 e 2)  e na Eletroacupuntura (B23, B25, B60).

Yuan (2008), buscou investigar a diferença dos diversos regimes de tratamento de Acupuntura para dor lombar (LBP) através de revisão sistemática de livros didáticos, pesquisas e estudos clínicos, bem como analisou a relação de pontos utilizados, número de pontos agulhados, a frequencia de tratamento, duração, número de sessões, co-intervenções, etc. Nas Lombalgias crônicas não específicas foram geralmente notificados por todas as fontes como pontos de Acupuntura comum os pontos locais B23, B25 e B40, também outros pontos em comum relatado por algumas das fontes foram R3, pontos Huatuojiaji (M-DC-35), Ashi lombar e pontos gatilhos. A Moxabustão e Ventosas foram geralmente notificados como co-intervenções em livros didáticos e na prática clínica, mas não por estudos clínicos. A Eletroacupuntura (EA) foi defendida em livros didáticos (em chinês), pesquisas e ensaios clínicos. Para LBP aguda não-específica, foram utilizados vários pontos distais, como por exemplo os pontos ID3, ID6, VG26, Yaotongdian, que segundo os pesquisadores podem melhorar a circulação de Qi e de Sangue, portanto, com a obtenção de efeitos mais rápidos e de bons resultados.

No estudo de Silva (2005) foram utilizados pontos específicos para dor: B60, F2 e IG4 e pontos gerais para Lombalgia: B24, B57, R7 e E36; pontos que fortalecem a parte posterior das costas e tonifica Qi, associados a outros pontos para equilíbrio emocional, Yintang, pontos Ashi e 4 cavaleiros (Shishencong). Também observou que o uso da Acupuntura apresentou resultados satisfatórios na redução da dor específica para Lombalgia, considerando-se suas variáveis clínicas, com 87,5% de melhora geral do grupo tratado.

Santos et al., (2008) fizeram um estudo comparativo da aplicação da Eletroacupuntura e Tens, em 12 pacientes do sexo feminino com idade entre 30 a 60 anos, que apresentavam dor lombar de origem postural, estes pacientes foram subdivididos em dois grupos. O primeiro, tratado com TENS, modalidade Acupuntura, por meio da aplicação de eletrodos nos acupontos localizados na região da coluna lombar (B23, B24 e B25), por 30 minutos, e o segundo, foi submetido à aplicação de Eletroacupuntura nos mesmos pontos da região lombar, também por 30 minutos. Ambos os grupos foram tratados duas vezes por semana, durante cinco semanas. Os voluntários passaram pela avaliação da dor de acordo com a Escala Visual Analógica (EVA), antes e após cada sessão. Após dez sessões de aplicação, observaram que os dois grupos tiveram um declínio da curva ilustrativa dos valores de dor apresentados pela Escala Visual Analógica (EVA), comprovando que as duas terapêuticas são eficientes no combate e no alivio da dor lombar. Os resultados de comparação das terapêuticas aplicadas nesta pesquisa não foram estatisticamente significantes, possivelmente em razão da pequena amostra e do conseqüente numero reduzido de sessões.

Os mesmos resultados foram encontrados no estudo de Kerr et al., (2003) onde avaliaram a eficácia da Acupuntura no tratamento de Lombalgia, em 60 pacientes com Lombalgia crônica. Foram separados em dois grupos aleatórios, um recebeu tratamento com Acupuntura, e o outro estimulação nervosa elétrica transcutânea (TENS). Os pacientes foram submetidos a sessões semanais por seis semanas e avaliados no período pré e pós-tratamento pela escala visual de dor (VAS), Questionário de qualidade de vida, e uma simples mensuração de grau de movimento da coluna. Análises dos resultados mostraram que em ambos os grupos houve melhora em todos os parâmetros. Não houve diferença significativa entre os dois grupos em nenhum resultado no final do tratamento.

Em um ensaio clínico controlado, 148 pacientes com dor lombar, entre 4 semanas e 12 meses de duração, foram randomizados para o tratamento individualizado de Acupuntura por 10 sesões. A síndrome mais comumente diagnosticada associada com dor lombar foi a de Estagnação de Qi e Sangue (88% dos pacientes), seguida de Deficiência do Rim (53%) e da Síndrome Bi (28%), e com mais de uma síndrome 65% dos pacientes. A partir dos dados registrados e das entrevistas, descobriram que a maioria dos canais utilizados para o tratamento foram Bexiga e Vesícula Biliar, 38,4 e 14,9%, respectivamente, bem como os pontos Huatuojiaji 22,9%. Os pontos selecionados foram muitas vezes uma combinação de pontos locais (tais como B23, B26, B53, B54 e VB30 bem como os pontos Huatuojiaji na região lombar) e pontos distais (como o B40, B60, VB34 e VB40). Os tratamentos auxiliares foram utilizados por todos os profissionais em diferentes graus (MACPHERSON et al., 2003).

 

  

 

6 CONCLUSÃO

Com base nestes estudos, há evidências de que a Acupuntura no tratamento das Lombalgias crônicas, independente da técnica utilizada, é significativamente eficaz na redução da intensidade da dor e nas limitações funcionais em relação ao tratamento convencional isolado. Estudos apontam que a Acupuntura é uma alternativa terapêutica promissora e efetiva com poucos efeitos adversos e contra-indicações. Os conhecimentos milenares da Medicina Tradicional Chinesa, associados ao conhecimento da Medicina Ocidental podem contribuir para um grande avanço na medicina de forma geral, seja no entendimento da Lombalgia, na obtenção de resultados satisfatórios ou no benefício gerado ao bem estar físico-psíquico-social do ser humano. Novas pesquisas são necessárias para elucidar os mecanismos dos efeitos associados ao tratamento com Acupuntura, a relação custo-benefício, as técnicas que apresentam melhor eficácia e a melhor coerência na seleção de pontos específicos para dor lombar. Por isso, novas propostas de tratamento da Lombalgia crônica pela Acupuntura devem ser apresentadas pela sociedade científica, objetivando uma abordagem plenamente satisfatória em sua aplicação.

 

   

 

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